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怎样做好护理记录

文章出处:益阳市足球比分手机版家养老服务有限公司 人气:发表时间:2019/10/28

新入院老人

1、入院时老人主诉或向家属询 问与护理相关的情况(如老人的主诉、自理能力、进食、睡眠、排泄及 老人 (情绪状况) 性格等),并关注目前老人情绪情况

2、 入院时护理等级的评估结论,要及时与家属沟通 (护理等级评估结论)(各方面情况)。

3、 根据老人状况需提供的主要采取护理措施、继续观察护理方面需要特别留意及注意事项等。注:1)新入院老人须连续三天进行跟踪记录 2)早班和晚班记录的内容必须做好交接班记录。


外出就诊

外出就诊住院治疗后返院应记录返院时的步态、皮肤、情绪等情况,卧床老人要检查皮肤情况(尤其是压疮易发部位), 经检查,老 的注意事项等。记录须连续跟踪 人全身皮肤无破损。三天,如三天后仍有相关护理 题出现,仍须继续观察记录,直至异常症状消失后再跟踪记录一 天 ① 准确记录时间,发现老人(因)出现的异常情况进行客观描述)。病危应记录老人的生命体征(体温、 呼吸、脉搏、血压)、当前所表现的客观症状、记录开始时间及过程中的观察情况、老人症状改善程度,根据当前状况采取的护理措施,观察的重点内容及护理过程中的注意重点护理老人事项等。仔细观察,老人体温 ,呼吸 ,脉搏 血压 ,心跳 (老人的生命体征情况)。期间观察所发生的症状改善程度)。(护理措施)。根据当前状况,采取了 。在 方面进行重点观察。


老人转出 (内部)

① 外出:由 办理请假手续后,① 请假记录必须记录何时离开 车或自行)外出,告知(返回)时间、何人带出(带入)或 返回。② 请假一天以上离院时须记录老人的身体及情绪状况,卧床老 人须与家属共同检查皮肤情况, 即:皮肤有无红肿、破损等。卧床老人请假离院 时请家属确认签字 (或返院)写清出院或返院时间。③ 请假一天以上返院时仍需记 录老人身体及情绪状况,卧床老 人仍需与家属共同检查皮肤情况,即表皮有无红肿、破损等, 有必要时请家属确认签字 ④ 皮肤检查时特别注意肩胛部 、髋部、骶尾部、足跟等压疮易 发部位。(必要时请家属确认签 字),一定要记录老人的房间号、姓名。


老人出院时

记录要点 应记录何时由何人(老人家属)带 老人离开本院。办理出院手续后带老人离开本院。

① 何时发现老人出现异常状况 (含:躯体症状具体表现、生命体征改变描述、老人主诉描述、伴随 及对具体状况进行客观描述 症状描述等) ② 何时通知上级领导,采取护理措施描述或何时打“120 联系救护车。③ 何时与老人家属联系,告知老人目前状况 ④ 何时经医生抢救无效而死亡 。


老人死亡时 (院内)

何时时与老人家属联系,告知老人目前情况。时老人经医生抢救无效而死亡。注:1)“死亡时间”须与死亡证明单上的“死亡时间”相一致,不可相矛盾。2)在外院住院治疗期间死亡的老人,不计入在本院死亡的老人人数内。待家属来院办理出院 手续后,计入出院老人人数内。因 (医院医生诊断、老人或其家属要求、老人主诉 应记录由何时、何因转至何医院 或出现异常情况等),需 (护理评估等), 老人入住时间) (房间号及床位号)。注:转出(内部)内容和转入(内部)内容必须及时做好护理记录。

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